Les anticoagulants représentent une classe médicamenteuse particulièrement à risques. L’agence nationale de sécurité du médicament et des produits de santé (ANSM) les a d’ailleurs définis dans « les évènements ne devant jamais arriver », ou never events. Dans notre hôpital, 21 évènements indésirables concernant les héparines ont été recensés au cours des 3 dernières années. La moitié concernait des erreurs de prescription, étape que nous avons ciblé pour réaliser une analyse de risques de type analyse des modes de défaillance, de leurs effets et de leur criticité (AMDEC). Notre objectif est de lister et d’analyser les défaillances du circuit de prescription des héparines, de cibler les étapes les plus risquées afin de trouver des actions d’amélioration.